Inschrijfservice

Automatische inschrijfservice
Nieuwe patiënten zijn van harte welkom in ons Gezondheidscentrum. Bewoners die een huisarts zoeken in de volgende dorpen kunnen bij ons terecht
Grootegast, Lutjegast, Sebaldeburen, Boerakker, Lucaswolde, Doezum, Noordwijk, Kornhorn, Opende, Gerkesklooster, Stroobos, Surhuizum, Surhuisterveen, Boelenslaan, Houtigehage, Drachtstercompagnie. Woont u buiten deze dorpen neem dan contact met ons op.gebiedpraktijk

Met deze overeenkomst schrijft u zich digitaal in. U machtigt ons hiermee de oude huisarts te berichten dat u zich bij ons ingeschreven hebt en wij vragen voor u uw oude medische gegevens op bij uw vorige huisarts.
Ook kunt  dit formulier ook handmatig invullen en opsturen of afgeven.

Onderwerp

Uw naam (verplicht)

Straatnaam en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Uw geboortedatum (verplicht)

Uw telefoonnummer

Uw email (verplicht)

Geslacht (verplicht)
ManVrouw

Verzekeraar (verplicht)

Verzekeringsnummer (verplicht)

BSN (verplicht)

Toestemming: Hij/zij geeft toestemming dat de oude medische gegevens bij de vorige huisarts worden opgevraagd en hier wordt uitgeschreven.

Naam vorige huisarts(verplicht)

Straat en huisnummer

Plaats (verplicht)

Datum inschrijving (verplicht)

De volgende personen worden ook ingeschreven:

Naam

Geslacht
ManVrouw

Geboortedatum

Verzekeraar

Verzekeringsnummer

BSN

Naam

Geslacht
ManVrouw

Geboortedatum

Verzekeraar

Verzekeringsnummer

BSN

Naam

Geslacht
ManVrouw

Geboortedatum

Verzekeraar

Verzekeringsnummer

BSN

Hebt u meer gezinsleden geef die dan in het veld opmerkingen in:

Opmerkingen:

Om spam te voorkomen vragen we u de
onderstaande code over te typen.

captcha